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長寿課・地域包括支援センター申請書・届出書ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日：2025年4月1日更新
介護保険関係
・介護保険要介護認定・要支援認定申請書
　※要介護・要支援認定申請書は1・2枚目ともに提出ください。		 様式1枚目 [PDFファイル／111KB]  
様式2枚目 [PDFファイル／112KB]  
・介護保険被保険者証等再交付申請書 様式 [PDFファイル／97KB]  
・介護保険に係る送付先変更申出書 様式 [PDFファイル／156KB]  
・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 様式 [PDFファイル／62KB]  
・居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書
　【小規模・看護小規模用】		 様式 [PDFファイル／73KB]  
・ 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 様式 [PDFファイル／94KB]  
・施設入所・退所　連絡票 様式 [PDFファイル／68KB]  
・適用除外施設入所・退所　連絡票 様式 [PDFファイル／77KB]  
・住所地特例施設入所・退所　連絡票 様式 [PDFファイル／81KB]  
・介護保険負担限度額認定申請書・同意書

様式1 [PDFファイル／135KB]

様式2 [PDFファイル／62KB]

  
・要介護認定等の情報提供に係る申請書 様式 [PDFファイル／71KB]  
・介護保険に係る代理人選任届（委任状） 様式 [PDFファイル／84KB]  
・介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
　※着工前に事前申請が必要となります。		 様式 [PDFファイル／109KB]  
・住宅改修が必要な理由書  様式 [PDFファイル／108KB]  
・住宅改修の承諾書 様式 [PDFファイル／31KB]  
・介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 様式 [PDFファイル／96KB]  
高齢福祉サービス関係
・在宅老人等紙おむつ給付申請書 様式 [PDFファイル／113KB] 記入例 [PDFファイル／140KB]
・在宅老人等紙おむつ（住所・給付薬局等）変更届 様式 [PDFファイル／44KB] 記入例 [PDFファイル／45KB]
・在宅老人等紙おむつ給付資格喪失届出書 様式 [PDFファイル／83KB] 記入例 [PDFファイル／85KB]
・高齢者バス乗車証・乗車券交付申請書 様式 [PDFファイル／153KB] 記入例 [PDFファイル／201KB]
・高齢者タクシー利用助成券交付申請書 様式 [PDFファイル／333KB] 記入例 [PDFファイル／364KB]
・訪問理容サービス事業利用申請書 様式 [PDFファイル／73KB] 記入例 [PDFファイル／102KB]
・寝具類等洗濯乾燥消毒サービス事業利用申請書 様式 [PDFファイル／104KB] 記入例 [PDFファイル／140KB]
・高齢者等安心見守り事業受信センター利用申請書 様式 [PDFファイル／119KB] 記入例 [PDFファイル／162KB]
・高齢者等安心見守り事業受信センター利用変更・終了届出書 様式 [PDFファイル／216KB] 記入例 [PDFファイル／71KB]
・生きがいデイサービス利用申請書 様式 [PDFファイル／77KB] 記入例 [PDFファイル／99KB]
・生きがいデイサービス利用異動届 様式 [PDFファイル／205KB] 記入例 [PDFファイル／49KB]
・生きがいデイサービス緊急時連絡票 様式 [PDFファイル／46KB] 記入例 [PDFファイル／48KB]
・救急医療情報キット配布申請書  様式 [PDFファイル／86KB] 記入例 [PDFファイル／95KB]
・救急医療情報キット医療情報用紙  様式 [PDFファイル／73KB] 記入例 [PDFファイル／114KB]
・配食サービス利用申請書  様式 [PDFファイル／107KB] 記入例 [PDFファイル／168KB]
・配食サービス利用異動届 様式 [PDFファイル／76KB] 記入例 [PDFファイル／79KB]
・配食サービス利用券払い戻しの願い 様式 [PDFファイル／73KB] 記入例 [PDFファイル／105KB]
・白石市高齢者等Sosネットワーク事業事前登録申請書・同意書 様式 [PDFファイル／211KB] 記入例 [PDFファイル／161KB]
・白石市高齢者等Sosネットワーク事業事前登録内容変更（廃止）届出書 様式 [PDFファイル／81KB] 記入例 [PDFファイル／110KB]
・白石市認知症等高齢者等見守りQRコード活用事業申請書 様式 [PDFファイル／164KB] 記入例 [PDFファイル／242KB]
・白石市認知症等高齢者等見守りQRコード活用事業 誓約書 様式 [PDFファイル／75KB]  
・白石市認知症等高齢者等見守りQRコード活用事業変更・辞退・資格喪失届 様式 [PDFファイル／83KB] 記入例 [PDFファイル／108KB]

 

※介護保険事業所の指定等に関する申請書は、介護保険事業者指定関係のページをご覧ください。

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